病院で払うのは3割って聞きますけど、大きな手術だと何十万円も払うことになるんですか？
そこで登場するのが高額療養費。1か月の自己負担には上限があって、超えた分は戻ってくるんだ。公的医療保険の給付は試験の頻出ポイントだよ。
公的医療保険は年齢と働き方で決まる
日本では、すべての人が何らかの公的医療保険に加入します（国民皆保険）。どの制度に入るかは、働き方と年齢で決まります。
| 制度 | 主な加入者 | 保険料 |
|---|---|---|
| 健康保険 | 会社員とその家族（被扶養者） | 会社と本人で 半分ずつ（労使折半） |
| 国民健康保険 | 自営業者、退職者、フリーランスなど | 全額自己負担（世帯ごと） |
| 後期高齢者医療制度 | 75歳以上 の人（一定の障害がある人は65歳以上） | 本人が負担 |
高額療養費：1か月の自己負担に上限がある
高額療養費 は、1か月（1日〜末日）に病院の窓口で払った額が 自己負担限度額 を超えたとき、超えた分が払い戻される制度です。限度額は年齢と所得で決まります。
70歳未満で、標準報酬月額（給料を区切りのよい幅で区分した額）が28万〜50万円の人の限度額は次の式です。
自己負担限度額 ＝ 80,100円 ＋（総医療費 − 267,000円）× 1%
総医療費100万円（窓口負担3割で30万円）の場合
- 限度額：80,100円 ＋（1,000,000円 − 267,000円）× 1% ＝ 80,100円 ＋ 7,330円 ＝ 87,430円
- 高額療養費（払い戻し）：300,000円 − 87,430円 ＝ 212,570円
- 事前に 限度額適用認定 を受けるか、マイナ保険証を使えば、窓口での支払いを最初から限度額までにできる
- 同じ世帯で同じ月の自己負担を合算できる（世帯合算）。直近12か月で3回以上該当すると4回目から限度額が下がる（多数回該当）
- 入院中の 食事代、差額ベッド代、先進医療の技術料 は対象外
高額療養費の限度額は、2026年8月と2027年8月の2段階で見直される予定 です（2026年8月からは限度額の引上げと年間上限の新設、2027年8月からは所得区分の細分化）。2026年4月1日時点では上の計算式が使われています。
健康保険の主な現金給付
| 給付 | 内容 |
|---|---|
| 傷病手当金 | 業務外の病気・ケガで働けないとき。連続3日の 待期 の後、4日目から。1日あたり 標準報酬日額の3分の2 相当額。支給開始日から 通算1年6か月 |
| 出産育児一時金 | 出産したとき、1児につき 50万円（産科医療補償制度に加入する医療機関で妊娠22週以降に出産した場合）。被扶養者の出産には家族出産育児一時金 |
| 出産手当金 | 被保険者が出産で会社を休み給与がないとき。出産日以前 42日（多胎は98日）から出産の翌日以後 56日 まで。1日あたり標準報酬日額の 3分の2 相当額 |
自営業の人も傷病手当金をもらえるんですか？
国民健康保険には、傷病手当金や出産手当金は原則としてないんだ。会社員の健康保険ならではの給付だから、比較の問題でよく出るよ。
被扶養者と退職後の医療保険
被扶養者
会社員に養われている家族は、保険料を払わずに 被扶養者 として健康保険に入れます。同一世帯の場合の収入要件は次のとおりです。
- 年間収入 130万円未満（60歳以上・一定の障害者は 180万円未満、19歳以上23歳未満（配偶者を除く）は 150万円未満）
- かつ、被保険者の年間収入の 2分の1未満
退職後の選択肢
退職後は、①国民健康保険に入る、②家族の健康保険の被扶養者になる、③今の健康保険に 任意継続被保険者 として残る、のいずれかを選びます。
| 任意継続の要件・内容 | |
|---|---|
| 被保険者期間 | 資格喪失日の前日まで 継続して2か月以上 |
| 申出期限 | 資格喪失日（退職日の翌日）から 20日以内 |
| 加入期間 | 最長 2年間 |
| 保険料 | 会社負担がなくなるため 全額自己負担（上限あり） |
- 窓口負担は原則 3割、小学校入学前 2割、70〜74歳 2割、75歳以上 1割（所得により2割・3割）
- 高額療養費（70歳未満・標準報酬月額28万〜50万円）＝ 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%。食事代・差額ベッド代は対象外
- 傷病手当金は 4日目から、標準報酬日額の 3分の2、通算1年6か月
- 出産育児一時金は 50万円、出産手当金は産前 42日・産後 56日
- 被扶養者は年収 130万円未満（60歳以上 180万円未満）かつ被保険者の 2分の1未満
- 任意継続は 2か月以上 加入、20日以内 に申出、最長 2年、保険料は全額自己負担